非特异性行为作为脑血管痉挛的早期适应症

作者:江焉窜

通过Doerksen,凯西; Naimark,Barbara摘要:这项研究调查了非特异性行为作为蛛网膜下腔出血后血管痉挛的早期适应症尽管血管痉挛症状(例如,意识水平降低,局灶性缺陷如偏瘫或失语症)得到了充分认识,非特异性早期出现的意义症状如躁动,异常行为和冲动行为尚未详细研究。研究设计包括描述性定量因素和小型定性成分非特异性行为被记录,并且发现血管痉挛的个体中这些行为的患病率为60名参与者, 31发展为血管痉挛; 31例中的24例最初呈现非特异性行为(p早期检测对于允许及时干预和治疗脑血管痉挛至关重要,其目的是预防缺血或梗塞,尽管血管痉挛的症状(例如意识水平降低)或发病焦点缺陷(例如,面部无力,肢体漂移,偏瘫,失语症)得到公认(Qureshi,Sung,et al,2000),模糊症状如不安,异常行为和冲动行为的重要性尚不清楚。调查了蛛网膜下腔出血后有血管痉挛风险的患者所表现出的模糊症状的发生率背景北美地区每年约有30,000人发生动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血(SAH)(Ullman&Bederson,1996)体验SAH的人,22%-40%会出现症状性脑血管痉挛(Haley,Kassell,&Torner,1993; Qureshi,Suarez,et al,2000)Cerebr血管痉挛是一个或多个脑动脉腔的缩小它可导致脑组织缺血,并且它是由于动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的个体致残和死亡的主要原因(Cook,2004; Haley等,血管痉挛一般发生在动脉瘤破裂后4-14天,最高发生在7-10天(Powsner,O'Tuama,Jabre,&Melhem,1998; Qureshi,Sung,et al,2000; Ullman&Bederson)血管痉挛的症状包括局灶性缺陷和意识水平下降(Cook,2004; Oropello,Weiner,&Benjamin,1996)最近,Doerksen,Naimark和Tate(2002)报道了30名参与SAH的研究参与者动脉瘤破裂表现出模糊的症状,如烦躁不安,异常行为和冲动行为;他们在出现这些症状后5小时至5天继续发展为血管痉挛有趣的是,9名患者中有2名患有格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分,表明正常警觉或意识水平。文献中包含有关此现象的最少信息Unterberg,Sakowitz ,Sarrafzadeh,Benndorf和Lanksch(2001)报道,60名患者中有8名患有“心理状态改变”,同时伴有血管痉挛。没有详细描述改变的精神状态研究问题本研究的问题如下:什么是非特异性行为与脑血管痉挛发生率的关系?设计使用描述性定量设计,具有小的定性成分,以提供患者所展示的护士记录行为的更详细描述。诊断测试(例如,计算机断层扫描[CT]和血清钠)按照标准进行排除混杂因素为了将检查的非特异性行为的存在与恢复联系起来,当患者出院时完成关于结果的陈述马尼托巴大学教育和护理研究伦理委员会批准了该研究方法学招募所有神经外科单位的护士都接受了非正式介绍那些愿意参加的人被要求使用单位留下的方框提交他们的名字大约30名护士同意参加在患者入院时,护士询问患者或代理人是否有兴趣了解更多关于该研究的信息。来自研究助理当患者或代理人同意时,研究助手nt对该研究进行了解释,确保患者符合入选标准并获得同意护士决定患者是否过于困倦或混淆以决定参与,因此需要代理同意 如果参与者后来成为胜任者,则直接从参与者那里获得同意程序。非特定行为类别和定义以海报格式提供给护士。在患者同意参与研究后,一张描述非特定行为类别和他们的定义被放在患者的床边图表上。护士被要求在生命体征表上详细记录研究参与者表现出的任何行为。通常,护士在图表进度记录中记录他们的观察结果。一些护士写了比其他人更深入的笔记在生命体征表上可以看到研究表格对护士来说很方便,并提醒他们要观察和记录的行为,Doerksen等人(2002)发现,在破裂之后动脉瘤,一些患者表现出不安,冲动或奇怪的行为但是,之前没有文献提供这些行为的详细描述在这项研究中,字典定义与观察到的非特异性行为一致的常用词被用来对行为进行分类。非特异性行为的主要类型是不安定的,冲动,奇怪和其他(表1)如果患者表现出任何这些行为的非特异性变化,指导护士进行常规神经学评估该评估主要涉及GCS的管理,GCS是目前用于神经学的标准方案评估应该指出,护士经常评估患者的肢体力量和发育不良的迹象患者在血管痉挛的通常时间范围内(即动脉瘤破裂后4-14天)表现出躁动,冲动,奇怪的行为,局灶性缺陷或意识水平下降进行CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA),以及其他诊断测试,以调查血管痉挛,以排除其他潜在问题神经外科医生决定是否需要CTA或DSA这是启动此类型的标准治疗当患者出现血管痉挛的体征或症状时的测试根据当前的临床实践,没有表现出研究的非特异性行为或任何其他血管痉挛症状的患者在动脉瘤破裂后7-10天常规接受CTA样本选择参与者招募参加研究符合以下标准:*因动脉瘤破裂而诊断为蛛网膜下腔出血* Hunt和Hess临床分级1-4研究进入(表2)*在血管痉挛的经典时间之前或之中(动脉瘤破裂后4-14天)*没有诊断为血管痉挛*英语母语人士选择的患者在入院后尽快进入研究神经科学单位当参与者遇到下列情况之一时,终止参与研究:*表现出症状并被诊断为血管痉挛*通过4-14天时间框架,其中血管痉挛通常发生*从医院出院或转移来自神经外科单位*表现出由神经外科医生诊断出的不能归因于血管痉挛的神经系统疾病的变化研究助理从图表中收集人口统计数据并使用编码数字记录数据这些数据包括年龄,性别,入院日期,数量入院后出现的天数,动脉瘤的位置,手术和日期,病史,手术史,Hunt和Hess和Fisher评分入院时,检查结果(CT扫描,CTA,DSA,每日血清钠)和血管痉挛的存在与否为了研究的目的,考虑是否存在血管痉挛,而不是其严重程度,研究助理也记录关于参与者出院状况的陈述作为结果测量研究仪器观察到的非特异性行为被记录在生命体征记录上通过GCS评分测量的神经学状态记录在神经病学记录上数据分析原始数据被输入到Microsoft Excel电子表格中并使用统计分析系统(SAS)版本91进行分析统计分析包括chisquare测试和Fisher精确测试使用内容分析分析护士对所有非特异性行为的观察结果 结果在研究的定量部分中提供了与非特异性行为相关的人口统计学和临床​​特征的分析。定性研究结果通过提供非特异性行为的详细描述来补充定量数据人口统计学60名患者(39名女性和21名男性)符合纳入标准并直接或通过代理同意参加研究他们的年龄从27岁到82岁不等;平均年龄为53岁122 SD临床特征虽然代表了Hunt和Hess量表的1-4级,但45例(75%)患者被分类为1级或2级,表明入院时临床神经系统状态相对较好Fisher得分(Fisher,Kisuer,&Davis,1980)描述了入院CT扫描中血液的数量和位置,是血管痉挛的预测工具;得分范围从1到4表3显示了研究参与者的Fisher分数的分布尽管结果没有达到统计学显着性,但值得注意的是,在经历血管痉挛的患者和未患有血管痉挛的患者之间Fisher分数几乎没有变化。 29名患者在血管痉挛的经典时间范围内,表现出不安,冲动或奇怪的行为,接受CTA或DSA调查血管痉挛29例患者中有6例需要DSA进行诊断,另外23例患有CTA优势比为16477,置信区间为4579-5917,表明非特异性行为的发生率是显着的(p表示非特异性行为的29例患者,22例表现出单一非特异性行为,7例表现出三种特异性行为的非特异性行为。行为类型(不安,冲动和奇怪的行为)被单独检查,没有一个是显着的区分发生血管痉挛的患者和未发生血管痉挛的患者然而,在另一类中表现出非特异性行为的11名患者中有9名被诊断为血管痉挛(p表6中显示了血管痉挛诊断的时间。需要注意的是74%的患者症状出现前7天大多数发生血管痉挛的个体GCS评分正常(表6)24例患者表现出非特异性行为,21例血管痉挛诊断时血清钠水平正常(表7)此外,缺乏脑积水24例在血管痉挛诊断时表现出非特异性行为的患者中,有21例出院回家16例未出院的患者中,有13例出现非特异性行为并被诊断为血管痉挛(p定性结果全部) pati中发生了非特异性行为(不安,冲动,奇怪的行为等)的类别研究中的患者护士在发生时详细记录了行为表1列出了护士记录的行为实例。发现11例经历过其他行为的患者中有5例描述了一种幻觉,其中3例患者被诊断出来血管痉挛,两个没有讨论这项研究的目的是探讨在SAH患者中观察到的非特异性行为可能是脑血管痉挛的早期指标因为血管痉挛是该人群中残疾和死亡的主要原因,早期发现是在我们的研究中,29名患者中有24名(83%)表现出明确的非特异性行为,后来被诊断为血管痉挛(p诊断为血管痉挛的24名患者中有18名经历过非特异性行为,其GCS评分为15(表6)困倦是文献中指出血管痉挛的症状(Cook,2004; Oropello等,1996);如果发生这种情况,应该反映在改变的GCS评分中18名患者在没有GCS改变的情况下表现出非特异性行为的发现进一步支持了我们的假设,即这些症状可能比困倦早发生并且GCS不是可靠的检测工具。血管痉挛24例表现出非特异性行为的患者中有17例在出血后第7天被诊断为血管痉挛。这一结果令人感兴趣,因为文献表明血管痉挛发生的高峰时间是出血后7-10天(Powsner等,1998; Qureshi,Sung,et al,2000; Ullman&Bederson,1996) 文献还表明,低钠血症是血管痉挛的早期征兆(Macdonald&Weir,2001)。发现23例患者中有21例在出血后第7天出现非特异性症状,后来被诊断为血管痉挛,血清钠水平正常支持了我们的假设。非特异性行为可能先于其他与血管痉挛相关的公认症状和症状,其中有21例患有非特异性症状且被诊断为血管痉挛的患者中有3例患有脑积水这三名患者正在通过间歇性脑脊液引流治疗脑积水有可能是脑积水可能影响了他们的行为(Qureshi,Suarez等,2000)如上所述,31名被诊断患有血管痉挛的患者中有7名在出现预期症状发生神经系统恶化之前没有出现非特异性症状(表4)这些症状的初始临床症状通过检测7例患者常规护理评估特定症状包括表达性语言障碍(2例);手臂,腿部或两者都无力(3名患者);全身嗜睡(1例患者);和混淆(1名患者)这些症状通常在文献中被注意到并且被医疗保健专业人员认可为表明血管痉挛5名患者在没有血管痉挛的情况下经历了非特异性行为。解释包括心房颤动和随后的额叶和枕叶中的亚急性梗塞,空气在CT上显示的额叶,暂时性脑积水和血清钠水平128没有明显的生理解释记录第五位参与者,除了排除血管痉挛参与者可能正在经历谵妄,重症监护室精神病,或睡眠剥夺与非特异性行为相关的结果显着,16例无法出院的血管痉挛患者中有13例出现早期非特异性症状鉴于这些非特异性症状的性质和血管痉挛的血管区域,认知障碍可能导致功能独立定性结果定量分析编码基于预定义非特异性行为的描述护士对不安定和冲动类别中行为的记录与研究开头提供的定义相匹配行为归类为奇怪也与定义相符;然而,需要考虑与这些行为有关的混淆的定义。特别是,在车库中描述对丈夫的关注的患者可能被合理地认为是混淆的,尽管她是根据GCS在GCS上定向的,但是评估了混淆根据患者对姓名,地点和时间的定位;这种表述可能太有限,无法评估混淆另一类适用于描述幻视的11名患者中的5名对一名患者的可能解释是劳拉西泮用于治疗焦虑视觉幻觉可以通过谵妄的存在来解释谵妄涉及各种症状,包括幻觉它可以由几种因素中的任何一种引起(例如,发烧,中毒; Hickey,2002)鉴于血管痉挛的存在和其他症状发生率的定量结果的重要性(p局限性相对较小)研究队列导致小的个体 - 类别数量因此,尽管非特异性行为与血管痉挛的存在之间存在关联,但是在不稳定,冲动和奇怪的各个类别中的少数不能预测血管痉挛行为在另一类别中表现出统计学意义,但是此类别中提供的信息和可能的c有关药物或酒精滥用的信息不能直接用于评估疼痛,​​特别是头痛的存在不被认为是影响非特异性行为的因素使用GCS的方向水平和混淆的标准评估可能是太有限,可能会影响与GCS评分相关的某些定性结果。进一步的限制可能是该研究是在一个地点进行的 然而,该网站是一家三级医院,也是该省唯一一家患者可以接受此类护理的中心。护理意义护士需要接受有关观察蛛网膜下腔出血后非特异性行为的重要性的教育他们在进行常规治疗时应注意这些行为神经系统评估在这项研究中,当GCS仍在正常范围内并且在血管痉挛诊断的高峰时间之前观察到一些患者的非特异性行为护士对这些行为的认识可以导致更早开始有效治疗。未来研究这一发现研究可以在脑血管痉挛的早期检测中引出一个重要的探索线。未来的研究应该在多个部位进行,应该研究更多的患者,特别是与个体的特定行为有关的未来研究必须考虑到不相关的可能与否相关的条件非特异性行为,如脑积水,药物治疗,不受控制的疼痛,或药物或酒精滥用在管理GCS时,应明确表达混淆,以阐明其在非特异性行为背景下的作用如果将非特异性行为识别为血管痉挛的早期预警纳入神经病学单位的护理实践,应改善患者的治疗效果因此,未确诊的患有非特异性行为的诊断为脑动脉瘤破裂的患者的结果研究应该包括生活质量和身体功能的测量。总结本研究的目的是确定与脑血管痉挛发作相关的非特异性行为的重要性定量结果显示,非特异性行为与血管痉挛的诊断之间存在显着相关性。这些症状的发作在血管痉挛的高峰时间框架之前和出现之前发生。通常被认为表明血管痉挛的症状和体征的定性分析提供了支持静止和冲动行为定义的详细信息幻觉患者的患病率表明需要进一步调查对护理管理的影响致谢本研究由卫生部资助科学中心基金会的Dolly和Michael Gembey护理研究奖我们要感谢我们对同意参与我们研究的患者和家属的感谢我们还要感谢神经外科医生的护士志愿他们支持他们的时间和精力本研究中,Ann Huggard,RN和Janice Nesbitt,RN,特别感谢他们在获得同意和协作数据方面给予的帮助。神经外科科主任Michael West博士感谢他对神经外科临床研究的持续支持参考文献Cook,NF (2004)蛛网膜下腔出血d vasospasm:使用生理学理论生成护理干预措施Intensive and Critical Care Nursing,20,163-173 Doerksen,K,Naimark,BJ,&Tate,RB(2002)标准神经学工具与卒中量表的比较用于检测症状vasospasm Journal of Neuroscience Nursing,34,320-325 Fisher,CM,Kistler,JP,&Davis,JM(1980)脑血管痉挛与蛛网膜下腔出血的关系通过计算机断层扫描神经外科手术,(SCl),1-9 Haley,EC ,Jr,Kassell,NF,&Torner,JC(1993)一项关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的高剂量静脉注射尼卡地平的随机对照试验:合作动脉瘤研究杂志神经外科学报,78,537-547 Hickey,JV(2002) )神经和神经外科护理的临床实践(第5版)费城:Lippincott Williams&Wilkins Hunt,WE,&Hess,RM(1968)与颅内动脉瘤修复干预时间相关的手术风险Journal of Neurosu rgery,2S(I),14-20 Macdonald,RL,&Weir,B(2001)血管痉挛的医学方面在脑血管痉挛(第353-416页)圣地亚哥:学术出版社Oropello,JM,Weiner,L,和本杰明, E(1996)用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的高血压,高血容量,血液稀释疗法:它有效吗?无重症监护诊所,12,709- 730 Powsner,R A,OTuama,L A,Jabre,A,&Melhem,E R(1998)蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的SPECT成像 Journal of Nuclear Medicine,39,765-769 Qureshi,AI,Suarez,JI,Bhardwaj,A,Yahia,AM,Tamargo,RJ,&Ulatowski,JA(2000)对于有症状的患者接受高血容量和高血压治疗的结果的早期预测因子蛛网膜下腔出血后血管痉挛重症监护医学,28,824-829 Qureshi,AI,Sung,GY,Razumovsky,A Y1 Lane,K,Straw,RN,&Ulatowski,JA(2000)早期鉴别有症状性血管痉挛风险的患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血重症监护医学,28,984-990 Ullman,JS,&Bederson,JB(1996)高血压,高血容量,血液稀释治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血是否有效?是重症监护诊所,12(3),697-707 Unterberg,AW,Sakowitz,OW,Sarrafzadeh,AS,Benndorf,G,&Lanksch,WR(2001)床旁微透析在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛诊断中的作用Journal of Neurosurgery,94,740-749关于这篇文章的问题或意见可以直接致电Kathy Doerksen,MN RN CNN(c),在[email protected] hscmbca她是温尼伯健康科学中心神经外科的临床护理专家,MB,加拿大Barbara Naimark博士,加拿大MB,Winnipeg,Manitoba大学护理学院副教授,....